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Introduction à la chirurgie des paupières

masque
Masque de femme Epoque romaine IIIème siècle

L’ophtalmologiste peut être confronté dans sa pratique à des problèmes de pathologie des paupières réclamant un traitement chirurgical :
tumeurs cutanées bénignes ou malignes, atteinte traumatique, correction d’une malposition palpébrale, d’un problème de dynamique palpébrale, d’une atteinte lacrymale ou de la cavité orbitaire, demande de chirurgie esthétique en cas de disgrâces cutanées ou de vieillissement palpébral.

La chirurgie oculoplastique fait appel aux techniques de chirurgie ophtalmologique, de chirurgie reconstructrice et de chirurgie plastique, toutes sous-tendues par la nécessité de respecter l’intégrité du globe oculaire et la fonction visuelle. Elle demande au préalable une bonne connaissance de l’anatomie et des fonctions palpébrales.

 Anatomie palpébrale chirurgicale

Les téguments palpébraux sont caractérisés par la présence d’un sillon très marqué en paupière supérieure, moins marqué en paupière inférieure.

En paupière supérieure, le sillon palpébral correspond à l’insertion cutanée de l’aponévrose du muscle releveur.

Il divise les téguments en deux zones : une zone pré-septale au-dessus du sillon, lâche, ayant tendance à devenir excédentaire avec l’âge et pouvant donc constituer une source de prélèvement pour la chirurgie reconstructrice ou être partiellement réséquée en cas de demande de rajeunissement. Au-dessous du sillon palpébral se présente une zone pré-tarsale, lisse, bien tendue sur le globe oculaire. Ce sillon présente un grand intérêt chirurgical: il permet d’aborder la paupière en dissimulant au mieux la cicatrice de l’incision.

En paupière inférieure, le sillon palpébral correspond à l’insertion des rétracteurs de la paupière inférieure au bord inférieur du tarse.

Il divise les téguments en deux portions : au-dessus du sillon une portion pré-tarsale et au-dessous du sillon une portion pré-septale se distendant faiblement et ne pouvant en aucun cas être considérée comme une réserve cutanée analogue à celle de la paupière supérieure.

La peau palpébrale est la plus fine de l’organisme, d’autant que l’on se rapproche du bord libre. Elle est marquée par différents reliefs : au niveau du canthus interne par l’insertion du tendon canthal médial, au niveau du canthus externe par les rides d’expression que constitue la patte d’oie.

Fonctions palpébrales à préserver lors de la chirurgie

Plusieurs fonctions palpébrales sont à préserver lors de la chirurgie.

L’esthétique des paupières joue un rôle essentiel dans l’expression du visage et dans le regard grâce à la symétrie des sourcils, des sillons palpébraux, des poches graisseuses, de la hauteur et du contour du bord libre palpébral.

Les paupières ont pour fonction essentielle de protéger l’œil.

La paupière supérieure, mobile, doit pouvoir couvrir totalement l’oeil pendant le clignement et le sommeil. Elle contribue aussi à l’étalement du film lacrymal.

La paupière inférieure, plus statique, participe avec la paupière supérieure au drainage des larmes en permettant de les évacuer vers le nez, le muscle orbiculaire jouant un rôle fondamental dans la pompe lacrymale.

Chirurgie oculoplastique  /  Considérations générales

– Matériel chirurgical :

La boîte de chirurgie oculoplastique comprend une règle millimétrée, un bistouri muni d’une lame 15, des pinces et des ciseaux à disséquer, un porte-aiguille, des crochets de Gillies et un écarteur de Desmarres ; des compresses et des coton-tiges stériles sont utiles pour tamponner le saignement. L’hémostase est réalisée par une pince bipolaire ou par un bistouri électrique.

Comme sutures, il est utilisé pour les points séparés la soie n°6/0, pour les surjets intra-dermiques un monofil n°7/0, et enfin pour la suture du tarse du fil non résorbable n°6/0.

On peut aussi utiliser le laser CO2 comme bistouri ou pour pratiquer une dermabrasion afin de traiter les rides des paupières ou le laser à l’argon pour vaporiser certaines lésions bénignes.

Le bord libre des paupières présente un segment latéral ciliaire formé de 2 à 3 rangées de cils en paupière supérieure assez fournies et 1 à 2 rangées en paupière inférieure moins fournies. La portion ciliaire s’arrête au niveau du segment lacrymal qui comprend le point lacrymal et le canalicule lacrymal qui drainent les larmes vers le sac lacrymal.

Sur le plan chirurgical il faut retenir que la paupière présente deux lamelles, une lamelle antérieure comprenant la peau et l’orbiculaire et une lamelle postérieure faite du tarse et de la conjonctive.

En paupière supérieure, la lamelle postérieure se prolonge avec le muscle releveur de la paupière supérieure(innervé par la troisième paire cranienne : III ) et son aponévrose ainsi que le muscle de Müller ( innervé par le sympathique) et en paupière inférieure avec les rétracteurs de la paupière inférieure.

En paupière supérieure la graisse orbitaire se répartit en deux compartiments : pré-septal avec le coussinet adipeux sourcilier et rétro-septal avec l’organe en rouleau et la loge graisseuse interne. En paupière inférieure, la graisse orbitaire se répartit en trois loges rétro-septales : latérale, médiane et médiale qui présentent l’intérêt d’être directement accessibles par voie conjonctivale. Suivant la disposition de la lipoptose liée au vieillissement, la lipectomie à visée esthétique portera sur l’une et/ou l’autre de ces loges graisseuses.